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Le Dipendenze tra Normalità e Patologia

di Doriano Dal Cengio

 

Il tema delle dipendenze è un tema complesso ma nello stesso tempo affascinante e concettualmente stimolante anche perché viviamo in un’epoca in cui sempre più spesso vengono descritte tipologie di comportamenti che a vario titolo vengono ascritte fra i fenomeni di dipendenza. Da circa vent’anni si avverte che il discorso sulle dipendenze non può essere ridotto o relegato al consumo di droghe, come eravamo abituati a fare, ma abbraccia invece una gamma di comportamenti sociali molto più ampi, che hanno però caratteristiche simili.

Per orientarci nel discorso partiremo da alcune osservazioni di natura psicologica sulla costruzione dell’identità, per poi cercare di definire meglio cos’è una dipendenza patologica e in cosa questa differisce da comportamenti di dipendenza normale o per cosi dire fisiologica.

 

La struttura dell’Io

La psicologia, sappiamo studia  l'organizzazione della psiche e il suo funzionamento cercando di costruire dei modelli che ne spieghino i suoi risvolti comportamentali. Ma cosa si intende per psiche? Essenzialmente due cose: un certo tipo, seppur ancora indefinita, di energia  e un certo tipo più definito di struttura. Abbiamo imparato dalla fisica, soprattutto quantistica, che l'intero universo e tutte le cose che lo compongono uomo compreso, sono energia e che dall'organizzazione di tale energia prendono forma le cose, cioè si danno una struttura.

All'inizio quando veniamo al mondo il nostro universo psichico è indistinto ma non vuoto, ci sono degli schemi organizzativi primitivi, istintuali, che derivano dal nostro bagaglio genetico e sono frutto  dell'ereditarietà biologica legata alla specie a cui apparteniamo, ci sono poi tratti psicologici che noi ereditiamo dai nostri genitori e che vanno a costituire nell'insieme le premesse psichiche di partenza.

Questi schemi sono alla base di quello che sarà poi il nostro sviluppo psichico, sono i primi mattoni  di quella che nel tempo diverrà la nostra casa, cioè la nostra identità, la nostra struttura di personalità. Ecco che energia e struttura sono due facce della stessa medaglia. L'organizzazione dell'energia porta a dar vita alla struttura, in questo caso  della personalità.

Ma esiste una logica, un principio secondo il quale l'energia si organizza per diventare struttura?  Sigmund Freud nella sua ricerca e riflessione sull’uomo e sulla sua natura, ha individuato tale logica in quello che lui ha chiamato principio di piacere. Secondo Freud la ricerca del piacere è il motore che dirige il flusso e il fluire dell'energia psichica. Il concetto di piacere va inteso qui in senso lato,  sia come ricerca di una dimensione gratificante, soddisfacente, appagante sia come suggerito da Freud stesso, come evitamento, superamento  del dolore in quanto fenomeno spiacevole.

Il tema del piacere e del suo opposto cioè il dolore (dis-piacere) si intrecciano con la dinamica dei bisogni e ad un livello più sofisticato, dei desideri. La rottura di un equilibrio, sappiamo, implica una situazione che viene soggettivamente vissuta come spiacevole e questo dis-piacere viene sperimentato come eccitazione, eccitazione che spinge l'apparato psichico ad organizzarsi per  gestire tale tensione.

E’ attorno a questa dinamica che l’energia psichica comincia a prendere forma dando  vita a quella struttura che Freud ha chiamato Io. Stimolata dalla dinamica dei bisogni l'energia psichica  comincia ad organizzarsi dando vita a tale struttura psichica che si pone nella seconda topica freudiana come filtro tra il dentro e il fuori, tra il mondo interiore dei bisogni  e l'ambiente, cioè il mondo esteriore delle possibilità.

Lo sviluppo storico dell’Io, cioè lo sviluppo della cosiddetta personalità, nasce quindi come necessità per mediare, conciliare due esigenze in qualche modo diverse, quelle personali che rispondono alla logica del principio  di piacere  e quelle sociali che invece si pongono nei confronti dell'individuo come espressione  di quello che Freud chiama  principio di realtà.

Secondo la teoria freudiana lo sviluppo strutturale della personalità avviene dall’interazione continua fra questi due principi,  cercando un adattamento fra il principio del piacere che esprime l'esistenza di bisogni e desideri e l'altro, quello della realtà, che da voce alle esigenze dell’ambiente e dei contesti. Ecco pertanto che lo sviluppo dell'Io viene a coincidere con un progressivo sviluppo di quella capacità di controllo, di mediazione, di modulazione, che dovrebbe realizzarsi compiutamente nella persona adulta e matura.  Secondo Freud la persona matura è quella che arriva a sostituire il principio di piacere con il principio di realtà, non tanto perchè si negherà la dimensione del piacere, ma in quanto riuscirà a controllare, posticipare, modulare, il piacere  conciliandolo in sostanza con ciò che la realtà è.

 

 Il punto di vista delle Neuroscienze

Questo discorso sul piacere e sulla capacità di poterlo controllare, dirigere o modulare richiamano osservazioni di tutt'altro genere che nascono dalle ricerche sul cervello che dagli anni cinquanta in poi hanno arricchito notevolmente il sapere delle neuroscienze. Ci si riferisce in particolare ai noti esperimenti promossi verso la metà degli anni cinquanta da James Olds e Paul Milner, ricercatori dell'Università di Los Angeles.

Questi ricercatori stavano facendo delle ricerche sull’apprendimento utilizzando delle cavie, cioè dei ratti da laboratorio, a cui erano stati piantati dei micro elettrodi in certe aree cerebrali  allo scopo di verificare l'eventuale ruolo giocato dalla stimolazione reticolare nell'apprendimento del percorso di un labirinto. Ma commisero un errore. Notarono che un topolino si comportava in maniera anomala rispetto agli altri in quanto tendeva a ritornare di continuo in un punto del labirinto dove aveva ricevuto la stimolazione elettrica agita dai ricercatori attraverso un generatore di corrente collegato con dei fili ai micro elettrodi. Si incuriosirono e andarono a vedere scoprendo che l'elettrodo non era stato collocato nella formazione reticolare mesencefalica, come nel caso delle altre cavie, bensì in una posizione più anteriore.

Diedero a quel topolino la  possibilità  di premere una leva  che permetteva l'invio di una leggera scossa elettrica sull’elettrodo “fuori posto” scoprendo che questi finiva per passare quasi tutto il tempo a premere la leva inviandosi così continui stimoli al cervello. La cosa li incuriosì ulteriormente al punto da provare con altre cavie a cui collocarono l’elettrodo nello stesso punto del primo, osservando che anche loro, dopo un po’, scoprendo una relazione fra il premere la leva e il ricevere la leggera scossa, venivano presi dalla frenesia del premere continuamente la leva.

I ricercatori pensarono che se le cavie agivano così era perché probabilmente quella stimolazione elettrica in quel punto dava origine a sensazioni estremamente gratificanti. Olds e Milner conclusero che in quell'area doveva esserci un probabile  "centro cerebrale del piacere", un centro cioè che se stimolato dava alle cavie delle sensazioni particolarmente piacevoli.

Gli sperimenti di Olds e del suo gruppo vennero confermati anche da altri ricercatori. Lo stesso Olds articolò diversamente tali esperimenti ponendo il roditore affamato o assetato nell'alternativa di scegliere fra il premere la leva che gli avrebbe dato cibo o acqua e la leva che gli avrebbe stimolato l'area cerebrale interessata e si vide che il topo preferiva autostimolarsi che non alimentarsi. Negli anni sessanta Routtenberg e Gardner,  ricercatori del gruppo di Olds, pensarono di estendere tali esperimenti ad animali più evoluti per verificare se animali più intelligenti fossero in grado di mettere in atto comportamenti più adattivi. Anche nelle scimmie Rhesus, poste nelle medesime condizioni, si notarono segni di auto-deperimento da fame, in quanto preferivano autostimolarsi più che alimentarsi, confermando così l’esistenza di un centro che se stimolato dava sensazioni fortemente piacevoli.

Dove è localizzato questo centro del piacere? Va detto innanzitutto che non si tratta di un centro specifico ma come si scoprirà successivamente indagando il fenomeno messo in luce dalle ricerche di Olds, di un gruppo di fibre e di strutture nervose che compongono quello che verrà poi chiamato il “sistema di ricompensa cerebrale”.

Questo sistema si estende dalla corteccia frontale al tronco cerebrale interessando il nucleo accumbens, l'ipotalamo (dove Olds registrò anche più di 100 pressioni sulla leva al minuto) l’area ventro-tegmentale, l’amigdala e l’ippocampo. Va detto che  successivamente nelle stesse aree sono stati localizzati in maniera rilevante i recettori degli oppiacei, nonchè una forte presenza di encefaline ed endorfine. Studi più recenti hanno poi individuato come, sempre nelle stesse aree, si sovrappongono il sistema noradrenergico e in via esclusiva quello dopaminergico, individuando così un ruolo decisivo della dopamina sia nel meccanismo del piacere o ricompensa che nel meccanismo d'azione biochimica delle droghe.

Infatti si è scoperto che cocaina, eroina, alcol, nicotina hanno in comune la capacità di liberare dopamina (o inibirne il riassorbimento) da parte dei neuroni dopaminergici, da qui l'idea che la dopamina sia il neurotrasmettitore che modula  la relazione fra piacere e uso di droghe.

 

 Dipendenza e Piacere

Quello che colpisce negli esperimenti di Olds oltre al fatto che si dà conferma dell'esistenza  di aree cerebrali deputate a modulare le sensazioni piacevoli e gratificanti, è che assistiamo, osservando la dinamica dell'esperimento, all'instaurarsi per così dire "in diretta" di una dipendenza patologica. Come altro definire  la relazione che il ratto ha con la leva  se non un rapporto di dipendenza  con tutti i suoi connotati di ossessività e coazione? Il ratto sembra non poterne fare a meno, trascura necessità vitali come quelle alimentari pur di  procurarsi sensazioni piacevoli.

Gli sperimenti di Olds danno rilevanza scientifica ad un'idea che pensiamo abbastanza comune e cioè che le svariate modalità con cui proviamo quella particolare sensazione che chiamiamo piacere creino dipendenza, nel senso che qualsiasi situazione  piacevole proprio perchè vissuta come tale suscita il desiderio di essere rivissuta. Come si cerca nella vita di evitare  situazioni spiacevoli o dolorose, così si va alla ricerca di esperienze, situazioni, che sono fonti di gratificazione e appagamento, situazioni per l’appunto piacevoli. Questa tendenza a ripetere l’esperienza è indicativa in sè della nascita di un legame cioè di  un attaccamento e quindi di una dipendenza. E' la memoria del piacere che fa scattare il desiderio di rivivere quella particolare esperienza. Possiamo spingerci a dire che il desiderio è figlio della memoria, come del resto il bisogno è figlio della necessità. Il ricordo del piacere stimola il desiderio. Il desiderio anticipando emotivamente la ricompensa libera energia che spinge all'azione. Se non ci fosse memoria non ci sarebbe desiderio pertanto possiamo immaginare che il desiderio, inteso come qualcosa di più evoluto rispetto al bisogno, nasca con l’attivazione di quelle strutture cerebrali che gestiscono in maniera più raffinata la conservazione del ricordo.

E’ interessante notare come le più recenti ricerche sul cervello abbiano posto l’attenzione sull’amigdala e l’ippocampo (strutture limbiche) in quanto strutture predisposte all’archiviazione dei dati  esperiti e dei corrispondenti stati emotivi  sancendo così un legame preciso fra memoria e dimensione emotiva.

La questione che si pone adesso è questa: se la ricerca del piacere nelle sue svariate e appaganti forme è in qualche modo il motore dell'esistenza stessa, come sostiene Freud, e l'esperienza del piacere tende attraverso la memoria a produrre attaccamento e quindi dipendenza, in che misura tutto questo rientra in una prospettiva naturale e quindi normale oppure sconfina nel patologico?  In altre parole, in che misura si può parlare di dipendenza naturale,  per così dire fisiologica e quando invece si può parlare di dipendenza  patologica?

 

 Dipendenza e Autonomia

Va ricordato, diciamo come premessa, che nell'essere umano lo stato di dipendenza è uno stato di base. L'essere umano nasce  dipendente. Ha bisogno di un prolungato periodo di accudimento prima di essere in grado di assolvere ai propri bisogni primari. Se si osserva l'evoluzione dello sviluppo umano, vediamo che il processo di crescita  implica un movimento da uno stato di totale dipendenza ad uno stato di dipendenza relativa o selettiva che chiamiamo autonomia. La conquista della posizione retta nel bambino, (maggiore autonomia nell'esplorazione-conoscenza del mondo) il coordinamento motorio e manipolativo (che gli permette nel tempo di alimentarsi da solo), lo sviluppo  cognitivo e del linguaggio (maggiore autonomia di espressione e di relazione) sono i primi passi o gradini di una  evoluzione che durerà tutta la vita e che sarà caratterizzata da una sempre più netta emancipazione dallo stato di dipendenza iniziale per arrivare ad una sempre maggiore espressione di autonomia che si concretizzerà nell'età adulta non solo nella capacità di occuparsi dei propri bisogni, ma anche nella capacità di occuparsi di quelli degli altri, come nel caso dei figli.

L'evoluzione umana quindi, in senso ontogenetico, corre lungo un continuum che unisce due poli, da un lato collochiamo la dipendenza infantile, lo stato di partenza, lo stato iniziale e dall'altro collochiamo l'autonomia adulta, il punto d'arrivo. Lungo quest'asse scorre in senso psicologico lo sviluppo umano. Se in qualche modo questo schema definisce un percorso, va anche detto che il processo attraverso il quale questo percorso si realizza è quello che in psicologia viene chiamato processo di  individuazione - separazione.

Con questo termine si intende un processo psicologico di distacco, o di svincolo, che si concretizza nel prendere le distanze dal legame di dipendenza dalle figure parentali, per intraprendere una ricerca volta a definire una propria individualità, una propria identità. Il processo di individuazione - separazione che trova la sua massima espressione in adolescenza è, possiamo dire, il compito evolutivo attraverso il quale l'essere umano percorre la strada che lo porta ad allontanarsi dalla dipendenza infantile e avviarsi verso la ricerca dell'autonomia adulta. Lungo quest’asse va a  collocarsi anche lo sviluppo dell’Io come storia di apprendimenti e riaggiustamenti continui volti ad una progressiva  strutturazione e maturazione di quell’istanza psichica che funge da mediazione fra mondo interno e mondo esterno. Va da sé che più tale struttura psichica cresce e si organizza nel tempo, alimentata dall’esperienza, più l’individuo sarà in grado di occuparsi di sé e del suo essere nel mondo, quindi meno dipendente e più autonomo.

 

 La Dipendenza Patologica

Cosa succede se l'Io nel suo sviluppo, per svariate ragioni, non si struttura adeguatamente?

Succede che questa capacità di  gestione, controllo, mediazione e modulazione fra mondo interno e mondo esterno risulterà non adeguata. Pertanto avremo, magari in alcune specifiche situazioni, che la dimensione pulsionale tenderà ad avere il sopravvento e  il fluire dell'energia psichica si orienterà in modo da dar vita a  comportamenti diretti più dal principio di piacere che non da quello di realtà per usare il linguaggio freudiano. E' ciò che accade nelle situazioni definite di dipendenza patologica. Il principio di piacere prende il sopravvento (è il caso del ratto di Olds) e tenderà a determinare il comportamento. Salta il controllo e la capacità di modulazione del piacere. La ricerca del piacere diventa coattiva, assoluta, irrinunciabile, improcastinabile, come avviene nel ratto di Olds, come  spesso si osserva nei neonati, come è visibile nei tossicomani.  Del resto se andiamo ad osservare le definizioni di dipendenza patologica proposte dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) vediamo che  tra l'altro, si parla  di "...desiderio incontrollabile di continuare ad assumere la sostanza e di procurarsela a qualsiasi prezzo e con ogni mezzo....." così come nel DSM IV (Manuale diagnostico dei disturbi mentali nella sua quarta edizione e revisione) si parla di "...desiderio persistente, oppure infruttuosi tentativi di sospendere o controllare l'uso della sostanza..."

L'accento viene posto  su desiderio e mancanza di controllo. Da un lato un forte desiderio  che nasce dalla memoria del piacere e dall'altra l'incapacità di contrastarlo in maniera adeguata.  Se si va poi a vedere sempre sul DSM IV i criteri diagnostici di altri comportamenti compulsivi, quali la bulimia nervosa o il gioco d'azzardo patologico, la piromania  o la cleptomania vediamo che come per la dipendenza da sostanze la dinamica del fenomeno ha caratteristiche comuni, riassumibili in particolare in tre aspetti: 

1. la presenza di forte desiderio o di un bisogno impellente

2. la difficoltà o l'impossibilità a controllarlo

3. l'instaurarsi nel tempo di  un danno (sanitario, psicologico, sociale, legale, economico)

Questi tre aspetti sembrano essere comuni a tutte le dipendenze patologiche, nonchè a tutti quei comportamenti definiti come disturbi del controllo degli impulsi.

 

Come si può vedere non è tanto l'oggetto in sè ad essere al centro dell'attenzione, anche se sia le osservazioni dell'OMS che le precisazioni del DSM IV riguardano sostanze psicoattive, quanto il desiderio che si ha di esso e la difficoltà o incapacità a contrastare o contenere tale desiderio. Può trattarsi di una qualche droga, ma può essere qualsiasi altro oggetto che per un qualche motivo è fonte  di intenso desiderio, come il cibo, il sesso, o il gioco tanto per stare su  "oggetti" che già  vari osservatori hanno assimilato alle droghe e quindi fonti di dipendenza.

Il discorso potrebbe però essere esteso ad altri oggetti ancora,  dalla  televisione a Internet passando per i video-games  (video-dipendenza) o allo shopping compulsivo, o perchè no, alle relazioni  affettive.  Cominciano ad esserci osservazioni e studi sulle relazioni affettive patologiche in cui il forte attaccamento all'altro, nonostante questi sia fonte di notevoli sofferenze, sembra essere indissolubile. Negli Stati Uniti si parla di co-dipendenza per riferirsi a questo tipo di relazioni e sono sorte da tempo varie iniziative al riguardo come ad esempio gruppi di auto-aiuto, mutuati dall’esperienza degli alcolisti anonimi. Ma volendo spingersi ancora più in là, che dire di certi attaccamenti o innamoramenti, siano essi per una idea politica o religiosa, o più semplicemente per una squadra di calcio, in cui prevale una relazione esclusiva e totalizzante (fanatismo)?  Non sono situazioni queste che ricordano in qualche modo il rapporto con la droga?

Da questo punto di vista risulta  evidente che non è  tanto l’oggetto in sé l’elemento chiave che dà origine ad una dipendenza patologica quanto il tipo di relazione (investimento) con quel  determinato oggetto che diventa o può diventare patologico o tossico.

E’ chiaro che fra le varie classi di oggetti, le droghe rimangono oggetti particolari in quanto l’uso va ad interferire direttamente, come è stato detto, con la biochimica cerebrale, mentre gli altri oggetti, per quanto attraenti, agiscono passando attraverso una sorta di filtro percettivo che ne media l’impatto. Quando però la relazione con un certo oggetto, sia esso droga o altro, diventa fonte di  un attaccamento esclusivo, totalizzante al punto da renderne problematico il controllo, siamo nell'ambito di una dipendenza patologica tanto più se ciò comporta nel breve o lungo periodo l'evidenza di un danno. Il punto critico non sembra tanto essere l'intensità dell'attaccamento vissuto (passione) quanto il fatto che tale attaccamento sfugge al controllo, diventa coatto, esclusivo. La capacità di esercitare un controllo sul mondo dei desideri come abbiamo visto è deputata all'Io e quindi l'intera questione si sposta sulla struttura della personalità, sul suo livello di organizzazione, integrazione, solidità.  Del resto la "fragilità" dell'Io del tossicodipendente è, per chi si occupa da tempo di questo problema, un dato acquisito.

Studi internazionali e nazionali hanno messo in evidenza che il 60–80% dei tossicodipendenti conosciuti presenta un qualche tipo di disturbo o di personalità, o dell’umore o dell’ansia. E’ complessivamente la struttura della personalità, al di là del disturbo presentato, che risulta labile per cui diventa difficile l’esercizio del controllo e del contenimento del mondo pulsionale attivato dall’esperienze vissute. Del resto, come risulta dalla clinica delle tossicodipendenze, l’aspetto del contenimento è il primo problema che l’operatore si pone nel definire un programma terapeutico, infatti si cerca solitamente di attivare delle risorse contenitive sia di tipo farmacologico che umane.

Studiando in particolare l'organizzazione e i programmi delle comunità terapeutiche, che sono al momento attuale i servizi che meglio riescono a proporre un’alternativa alla tossicodipendenza, si è visto, al di là delle diverse impostazioni che il panorama delle comunità offrono, che il maggior punto di forza della proposta comunitaria sta nel proporre un setting protettivo, contenitivo, che permetta appunto di mettere sotto controllo la situazione esistenziale, come premessa o cornice per poter svolgere altri interventi (educativi e terapeutici) volti a favorire una progressiva “maturazione” della persona. La riattivazione del processo di crescita attraverso percorsi di empowerment, che è la vera meta più o meno dichiarata di tutti i  programmi comunitari  viene vista come un percorso rieducativo basato sull'apprendimento, anzi si parla in merito di riapprendimento sociale, intendendolo come quel processo in cui la persona che frequenta il programma comunitario va a riappropriarsi  nel tempo di regole, norme, valori, motivazioni, competenze che hanno lo scopo di “irrobustirla” in modo da renderla più adeguata nell’affrontare la vita. In altri termini la proposta comunitaria è una proposta di riorganizzazione o ristrutturazione dell'Io funzionale a riattivare lo sviluppo personale lungo l’asse dipendenza - autonomia.

Il  fatto che l’attenzione si sposti sulla variabile soggettiva, quindi sulle caratteristiche del soggetto come elemento fondamentale per determinare il sorgere o meno di una dipendenza patologica è cosa nota da tempo. Gli studi sulla vulnerabilità individuale hanno messo in evidenza già  a partire dagli anni novanta, che ci sono soggetti che per le loro caratteristiche neurobiologiche, per le disfunzionalità proprie del nucleo familiare in cui sono cresciuti, per carenze sia affettive che educative che hanno caratterizzato la loro storia evolutiva, sono più a rischio di altre nello sviluppare una dipendenza dai risvolti patologici. Va inoltre sottolineato che in una società come quella attuale in cui l’amplificazione del desiderio, o della dimensione desiderante, è una pre-condizione funzionale a sostenere la cultura dei consumi, per cui si è diffusa e affermata l’idea che il senso di soddisfazione personale o perché no di felicità, passa  attraverso la capacità di consumo di oggetti, ecco che la possibilità per persone “fragili” di “perdere il controllo” nel consumo di oggetti e quindi sviluppare una dipendenza patologica dall’oggetto diventa non solo una possibilità reale ma probabilmente un fenomeno che tenderà sempre più a crescere.