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Psicoterapia e Cambiamento

di Doriano Dal Cengio - Elisabetta Belloli

 

Ci si interroga spesso su cosa favorisca il cambiamento nel corso del lavoro terapeutico e ogni scuola di pensiero psicologico propone le sue risposte. Noi vorremmo tentare una sintesi che unisca da un lato l’esperienza clinica e dall’altro alcuni aspetti teorici che possano essere riconosciuti e accettati anche da approcci diversi. E’ evidente che ci sono molte forme di psicoterapia quante le scuole di pensiero che le hanno codificate, le differenze riguardano non solo la definizione dei setting operativi per cui abbiamo psicoterapie individuali, psicoterapie di coppia o familiari, oppure di gruppo o in gruppo come distingue qualcuno, per non parlare di psicoterapie lunghe (alcune infinite) oppure brevi, ma anche e soprattutto per quello che si va ad osservare, ritenendo il contenuto di tale osservazione importante al fine della definizione di ciò che si vuole cambiare.

 

Il Paradigma medico

Ci sono a nostro avviso due paradigmi che vanno a definire concetti come malattia, sintomi, cura, guarigione e cambiamento e sono quello che chiameremo il paradigma medico e il paradigma psicologico.  La questione non è pretestuosa visto che la normativa vigente ha stabilito che sono appunto i laureati in medicina e in psicologia gli unici che possono accedere alla formazione in psicoterapia. Il paradigma proprio della medicina moderna è un paradigma di tipo sintomatologico nel senso che per definizione la malattia si esprime attraverso una serie di sintomi che interpretati diventano identificativi di una certa patologia. Nella quasi totalità dei casi è proprio la lettura dei sintomi ad orientare prima la diagnosi e poi il trattamento. La scomparsa dei sintomi equivale alla guarigione intesa come superamento della malattia, e di conseguenza tutte le strategie e le procedure terapeutiche messe in atto, prevalentemente di tipo farmacologico, sono funzionali a ottenere questo risultato.

Anche in ambito psichiatrico ritroviamo lo stesso paradigma, del resto la psichiatria è la branca della medicina che si occupa di malattie psichiche. A partire dai primi studi di Emil Kraepelin, uno dei padri della nosografia psichiatrica, si è cercato di identificare e classificare le varie sindromi psicopatologiche sulla base di sintomi identificabili. Tutta la storia della diagnostica psichiatrica è il tentativo di classificare i vari disturbi sulla base dell’elenco dei sintomi identificabili e condivisibili, così si è arrivati da parte dell'American Psychiatric Association alla stesura del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) nelle sue varie numerazioni, il più famoso ed usato manuale di psicodiagnostica. Siamo tutti in attesa della prossima pubblicazione del DSM-V che è prevista nel corso del 2013, ma già tale pubblicazione è stata preceduta da numerose critiche legate al fatto che sembrerebbero abbassate le soglie di valutazione diagnostica e aumentate le patologie diagnosticabili, il che porterebbe a spostare l’asticella che segna il limite fra normalità e patologia. Se si pensa infatti che dalla prima versione del DSM, quella del 1952 nella quale venivano identificati 128 disturbi, sembra si passi a più di 400 disturbi nell’ultima versione in fase di pubblicazione, si capisce perché alla pubblicazione online della bozza del DSM-V ci siano stati 50 milioni di contatti e 25 mila critiche, cosa che ha portato a posticipare la pubblicazione definitiva. Il timore di chi solleva perplessità è che il nuovo DSM-V provochi un’esplosione di malati e di conseguenza un aumento delle terapie farmacologiche in un momento in cui, secondo dati del National Institute of Mental Health, solo negli Usa, un adulto su quattro si vede diagnosticare un qualche disordine mentale e uno su cinque assume psicofarmaci. In prima linea nella contestazione vediamo, non a caso, l’American Psychological Association che ha indetto una petizione appoggiata da altre 50 associazioni e 14 mila firmatari, preoccupata dalla crescente medicalizzazione del disagio psicologico. Ma anche in Italia sembra sia più che raddoppiato il consumo di psicofarmaci negli ultimi 10 anni (fonte Censis) e secondo il rapporto Osmed, Istituto che si occupa di monitorare il consumo dei farmaci in Italia, dal 2008 gli psicofarmaci occupano il terzo posto in classifica, dopo i farmaci cardiovascolari e quelli utilizzati nei disturbi  gastrointestinali, vedendo più che triplicato il consumo di antidepressivi dal 2000 ad oggi, complice probabilmente la forte crisi economica che ha investito il nostro paese. La questione, oltre ad avere una significativa importanza sul piano economico, mette però in luce come quello che abbiamo chiamato il paradigma medico sia entrato a far parte della nostra cultura, il che porta ad aumentare l’attenzione sul sintomo come espressione di malattia e di conseguenza la ricerca spesso frettolosa di una soluzione, per lo più farmacologica, che favorisca la soppressione del sintomo e il ritorno quindi ad una apparente situazione di normalità. Come dire, per ogni disturbo c‘è un rimedio farmacologico, per ogni sintomo c’è la pillola giusta.

 

Il Paradigma psicologico

Il paradigma psicologico non nega l’esistenza né dei sintomi né della malattia, piuttosto cerca di attribuire un significato e un senso a queste espressioni del vivere quotidiano. Se il concetto di sintomo, malattia e quindi cura e guarigione appartengono ai costrutti propri del paradigma medico, nell’ambito del paradigma psicologico e quindi della pratica psicoterapeutica preferiamo parlare di disagio che si manifesta attraverso segnali che ci pongono di fronte alla necessità di introdurre dei cambiamenti nella nostra vita. Tutte le espressioni di malessere psicologico, indipendentemente dalla possibile classificazione psicopatologica, sono segnali che qualcosa è cambiato o sta cambiando nella nostra vita. Quello che si sta manifestando sul piano sintomatologico altro non è che un invito a prendere atto che un equilibrio si è rotto e che l’attuale condizione esistenziale non soddisfa più le personali esigenze. Nuovi bisogni stanno emergendo e richiedono attenzione.

E’ un diverso modo di concepire il ruolo del sintomo e anche della malattia. Da un lato c’è l’idea di salute come stato di benessere e di equilibrio permanente, che improvvisamente viene meno. Questa  rottura di equilibrio si manifesta attraverso dei sintomi che testimoniano l’improvviso insorgere di un malessere per cui, eliminati i sintomi, l’equilibrio viene ripristinato e la salute ritrovata. Dall’altro c’è invece l’idea che l’esistenza in sé sia fatta di equilibri instabili come del resto il concetto stesso di salute, per cui nello svolgersi del cosiddetto ciclo di vita individuale si va incontro a momenti che necessitano un riadattamento, una riorganizzazione, per poter meglio affrontare nuove esigenze, nuovi bisogni, nuove necessità. Sono momenti questi di crisi, (ricordiamo che il termine deriva dal greco krisis e significa scelta), perché quello che siamo, l’equilibrio raggiunto non è più adeguato, non è più sufficiente, dobbiamo quindi cambiare qualcosa che permetta di trovare nuovi equilibri, dobbiamo in altre parole fare delle scelte, prendere delle decisioni.

Il paradigma psicologico nasce come costrutto diverso da quello medico con la nascita della psicoanalisi. Il ruolo giocato da Sigmund Freud e dalla sua nuova disciplina è stato notevole per molte cose in quanto non ha influenzato solo la nascita e lo sviluppo della psicologia come scienza contemporanea, ma i suoi concetti e soprattutto il suo “nuovo sguardo” hanno influenzato tutta la cultura e la filosofia del Novecento. Rispetto alla questione su cui stiamo riflettendo possiamo dire che la psicoanalisi ha introdotto l’idea che il nostro modo di essere nel mondo e il nostro agire nel mondo non è influenzato solo dalla dimensione razionale, dalla nostra coscienza, e quindi dalla nostra capacità di leggere ed interpretare gli eventi del reale, ma anche (e secondo Freud  soprattutto) dalla nostra dimensione inconscia, dove agiscono pulsioni biologicamente determinate, ma anche bisogni, esperienze infantili, traumi, in pratica tutto ciò che abbiamo vissuto, che abbiamo “archiviato” in una dimensione non immediatamente ricordabile e quindi inconscia. Questa dimensione è viva e si esprime attraverso molte vie: sogni, atti mancati, lapsus, dimenticanze, sintomi che vanno letti, interpretati, compresi. Questa dimensione, ci dice Freud, è accessibile attraverso la parola, all’interno di una relazione analitica che permetta di riconoscere cosa l’inconscio ci sta dicendo, quale esigenze sta manifestando. Carl Gustav Jung, altro grande della cultura psicologica del Novecento, si spinge oltre andando a sostenere che è insita nell’uomo una ricerca di individuazione che ha come meta lo sviluppo e la realizzazione della personalità individuale. Questo processo di individuazione, come lo chiama Jung, è indirizzato dall’inconscio che si esprime cercando di mandare segnali, messaggi, attraverso i sogni, o anche attraverso i sintomi, o tutto ciò che ha o può avere una rappresentazione simbolica, come ad esempio quei fenomeni che nella nostra vita sono leggibili secondo quello che lo stesso Jung ha chiamato principio di sincronicità, cioè eventi differenti fra loro però uniti da una questione di senso. Per lui, affascinato dallo studio dell’alchimia e del misticismo, l’individuazione rappresenta un processo di elevazione spirituale che ha come meta un ampliamento della sfera della coscienza. In questo aspetto è evidente il filo conduttore che lega il processo di individuazione junghiano con il concetto di autorealizzazione di A. Maslow e lo sviluppo del potenziale umano proprio della psicologia umanistica prima e psicologia transpersonale poi.

Anche il pensiero di Erik Erikson, spesso presente nei nostri scritti, con la sua teoria delle crisi psicosociali, ci rammenta come nel corso del nostro personale sviluppo si va incontro a momenti di passaggio tra una fase di sviluppo ed un’altra e ci ricorda che solitamente questi momenti sono caratterizzati da disequilibri, da sofferenza individuale, da difficoltà, che necessitano di riadattamenti funzionali ad affrontare la fase esistenziale successiva, magari avendo acquisito un bagaglio di maggiore maturità.

Cosa unisce questi riferimenti a Freud, a Jung a Erikson al paradigma psicologico? L’aspetto comune è che sia che si parli di linguaggio dell’inconscio che di processo di individuazione o di crisi psicosociale di sviluppo, si fa riferimento a qualcosa che spesso irrompe come anomalia nella nostra vita quotidiana per attirare la nostra attenzione verso fenomeni che proprio perché anomali, rappresentano uno squilibrio per lo stato di equilibrio consolidato, rappresentano cioè qualcosa di sintomatologico che possiamo gestire attraverso una sedazione di tipo farmacologico oppure attraverso un ascolto ed una lettura a livello simbolico.

E’ evidente che il paradigma medico si dimostra più funzionale nella gestione delle anomalie somatiche, di fronte al corpo che si ammala è più funzionale soprattutto nella fase acuta, ricorrere ad un rimedio spesso di tipo farmacologico, come del resto siamo convinti che di fronte a patologie gravi di espressione psichica sia assolutamente necessario un intervento farmacologico. Non siamo a priori contro l’uso dei farmaci, ma siamo critici però verso una cultura medicalizzante che prevede l’eliminazione di ogni disagio, di ogni anomalia, di ogni segnale e siamo perplessi che tali azioni vengano proposte come pratica curativa. Pensiamo invece che la lettura dei segnali, dei messaggi anche provenienti dal corpo oltre che “dall’anima” siano importanti  per comprendere e dirigere la nostra vita.

In questo senso ancora più stimolante diventa tutta la ricerca svolta in ambito psicosomatico. A partire dalle osservazioni e riflessioni proposte da Georg Groddeck, considerato uno dei padri della psicosomatica moderna, medico e psicoanalista eclettico, contemporaneo di Freud e osservato dallo stesso con attenzione per le sue posizioni “selvagge”, fino a giungere al lavoro portato avanti dall’Istituto Riza di Milano dagli anni ottanta in poi, si è cercato di costruire una lettura unica, oggi si direbbe olistica, dei messaggi provenienti dall’Organismo inteso come unità mente-corpo. Per la visione psicosomatica infatti l’essere umano è un’entità dinamica in cui la psiche e il corpo non solo sono collegati fra loro ma esprimono la stessa realtà su piani diversi, su un piano possiamo dire più sottile e quindi mentale, psichico e spirituale, ed uno più denso cioè materiale, corporeo. In questa prospettiva la malattia e i suoi sintomi diventano espressione di una complessità in movimento che si esprime su livelli comunicanti, per cui il sintomo fisico ha un suo corrispettivo a livello psichico e viceversa. Ecco che la malattia diventa allora espressione simbolica di una trasformazione in atto che racconta molto di più di quello che il sintomo dice, racconta un certo modo di essere nel mondo con i propri desideri e le proprie resistenze. Il processo di guarigione conseguente all’approccio psicosomatico in linea con il paradigma psicologico non va quindi inteso come “sparizione” dei sintomi  ma avvio di un processo di cambiamento che porta la persona alla ricerca di un nuovo equilibrio in sintonia con l’essenza della persona stessa.

 

Il cambiamento nella psicoterapia psicoanalitica

Nelle psicoterapie ad indirizzo psicoanalitico o psicodinamico, il cambiamento viene visto come la conseguenza di una maggiore conoscenza di sé, che il paziente sviluppa all’interno di un setting protettivo e ben definito in cui è possibile vivere con l’analista una relazione in cui entrano in gioco aspetti delle relazioni vissute dal paziente con i propri genitori (transfert). Il lavoro sul significato del transfert e del controtransfert, sul ruolo giocato dai meccanismi di difesa, sul linguaggio misterioso dei sogni, sull’importanza dell’interpretazione del materiale conscio e soprattutto inconscio portato dal paziente, fa parte della storia della psicoanalisi da Freud in poi. La psicoanalisi freudiana è stata l’albero che nel corso del Novecento ha visto fiorire molte ramificazioni che hanno dato vita a scuole psicologiche anche molto diverse fra loro per spunti teorici e pratiche cliniche, ma fedeli all’idea che nell’uomo si intreccino una dimensione inconscia ed una dimensione conscia e che queste dimensioni agiscano e si esprimino attraverso un linguaggio irrazionale, nel primo caso ed un linguaggio razionale nel secondo. Il lavoro analitico comune alle diverse scuole, possiamo dire, consiste nella traduzione del misterioso linguaggio dell’inconscio e quindi del linguaggio dei sintomi, dei sogni, degli atti mancati, delle libere associazioni, nel linguaggio della terapia, cioè nel linguaggio comunemente usato dalla coscienza. L’espressione usata da Freud “là dove era Es sia l’Io” indica chiaramente la direzione che deve prendere  il lavoro analitico in quanto lavoro finalizzato ad un ampliamento dei confini della coscienza, volto a sviluppare una maggiore consapevolezza e quindi una maggiore conoscenza di sè.

Ecco che i significati, le attribuzioni, le convinzioni, i vissuti emotivi che il paziente ha costruito in seguito alle relazioni oggettuali primarie, vengono nel corso dell’analisi riviste grazie ad un lavoro di interpretazione che permette di scoprire nuovi nessi che leghino in modo nuovo la propria visione di sé con il proprio passato, con la propria storia. E’ l’esperienza di insight, conseguente al lavoro interpretativo portato avanti dall’analista, che permette non solo un’esperienza conoscitiva in senso intellettuale, ma anche un’esperienza emotivamente coinvolgente in cui il proprio passato, o meglio alcune situazioni del proprio passato, vengono rivissute, “risperimentate” in un contesto nuovo, assumendo quindi un significato diverso. Le varie psicopatologie con i loro sintomi vengono considerate espressione di conflitti inconsci che sono stati rimossi per permettere la “sopravvivenza” emotiva del paziente e il suo adattamento nel mondo. Il lavoro analitico è in definitiva un’esperienza di conoscenza che permette di dare nuovi significati alla propria storia per favorire il raggiungimento di nuovi equilibri nel rapporto con se stessi e in rapporto al mondo. Gli aspetti sintomatologici del malessere psichico vengono letti come espressione di conflitti inconsci non risolti per cui il cambiamento e quindi la “guarigione” sono conseguenza del lavoro di riappropriazione della propria storia riletta alla luce degli investimenti transferali che portano in superficie tale conflittualità e permettono di rielaborarla. E’ proprio la rielaborazione di tale conflittualità, conseguente all’insight favorito dal lavoro interpretativo, l’elemento chiave della “trasformazione” e quindi del cambiamento. Dal punto di vista psicoanalitico l’interesse principale  non è la scomparsa del sintomo, casomai se ciò accade lo possiamo leggere come un “effetto collaterale” di un lavoro molto più ampio di rielaborazione dei conflitti interni che vengono considerati alla base dell’espressione sintomatologica.

 

Il cambiamento nella psicoterapia sistemico-relazionale

Secondo le psicoterapie che si rifanno alle teorie sistemico-relazionali, il cambiamento è conseguente alla modifica della visione del mondo del paziente, cioè del suo modo di vedere e percepire le situazioni. Questo approccio sviluppatosi a partire dagli anni cinquanta dagli studi sulla comunicazione portata avanti da Gregory Bateson, Don D. Jackson, Jay Haley, Paul Watzlawick e altri, ha notevolmente influenzato l’approccio psicoterapeutico introducendo novità anche sul piano epistemologico. Viene superata l’ottica individuale della malattia psichica espressa dalla psichiatria e propria anche della visione psicoanalitica a favore di una visione sistemica, il che significa che i sintomi espressi dal cosiddetto “paziente designato” non sono solo espressione di conflitti individuali inconsci ma il risultato di un sistema di relazioni alterato e quindi disfunzionale. Il presupposto è che ogni individuo è inserito in un sistema di relazioni primario (famiglia) che lo vede in comunicazione con altri individui. La salute o la malattia del singolo è conseguente alle modalità  sane o patologiche di comunicazione fra i membri del sistema. Il lavoro terapeutico proposto non è quindi un lavoro di conoscenza di sé, ma è funzionale a modificare elementi del sistema in modo da permettere il raggiungimento di nuovi equilibri comunicativi.

La terapia diventa pertanto “gruppale” in quanto coinvolge l’intera famiglia, diventa breve in quanto limitata nel tempo e nel numero di sedute e focale in quanto diretta a risolvere specifici problemi o a favorire la scomparsa dei sintomi. L’idea di fondo è che la comunicazione all’interno di un sistema crei legami affettivi, definisca ruoli e alleanze fra i membri, soddisfi bisogni, e la comunicazione, sia verbale che non, diventa anche il mezzo con cui il sistema familiare riesce o meno a modificarsi in relazione alle fasi che attraversa. Solitamente si ritiene che il disagio psichico si manifesti quando il sistema non riesce ad adattarsi in modo adeguato a nuovi ed inevitabili cambiamenti. Il terapeuta sistemico-relazionale si pone pertanto come un “tecnico” capace di introdurre attraverso varie strategie (prescrizioni comportamentali, rituali, uso di metafore, paradossi, compiti per casa) modifiche nella comunicazione fra i membri della famiglia in modo da modificarne gli equilibri. La modifica degli equilibri del sistema porta inevitabilmente i membri del sistema a vedere le cose diversamente da prima, il che significa ridefinizione dei ruoli, ridistribuzione dei compiti, modifica delle regole che definiscono i legami all’interno di quel determinato sistema. Il ruolo del terapeuta è un ruolo attivo spesso direttivo, la sua attenzione e attività è centrata non tanto sui contenuti del problema quanto sulla sua struttura e su come i vari membri hanno tentato di risolverlo perché è partendo dalle insoddisfacenti tentate soluzioni che è possibile trovare la chiave per introdurre un reale cambiamento. La teoria sistemico-relazionale che ha dato vita alla terapia familiare trovando prospere radici anche in Italia, ha poi trovato campi di applicazione anche nell’ambito della terapia individuale perché ragionando secondo una logica circolare, i cambiamenti realizzati sul comportamento di un singolo membro del sistema hanno riflessi a catena su tutto il sistema. Uno degli approcci che ha trovato un suo ulteriore sviluppo all’interno di questa visione è quello della Terapia Strategica, divulgato in  Italia da Giorgio Nardone il quale, unendo il lavoro di Paul Watzlawick a quello di Milton Erickson, ha dato vita ad un interessante approccio centrato sul problem solving strategico. Nardone concorda con Paul Watzlawick nel ritenere che la persona che si rivolge ad un terapeuta soffre per il suo rapporto con il mondo, cioè soffre per la sua immagine del mondo, per la contraddizione irrisolta fra il modo in cui le cose sono e come secondo la sua immagine del mondo dovrebbero essere. Di fronte a questa situazione, sostengono i due studiosi, abbiamo due possibilità: un intervento attivo che modifichi il mondo in modo da avvicinarlo all’immagine che si ha di esso o l’adattamento per quanto difficile dell’immagine del mondo alla realtà immutabile. Questo secondo caso è lo scopo e l’obiettivo della trasformazione terapeutica, che diventa possibile utilizzando tecniche e strategie che vanno a modificare la percezione che il paziente ha di sé e del mondo. Per fare questo, secondo Nardone non è necessario, analizzare in modo puntuale le diverse sfaccettature della visione del mondo del paziente, ma attraverso una relazione empatica persuadere il paziente a fare esperienze concrete che introducono elementi di dissonanza rispetto al precedente modo di percepire la realtà, modificandolo. L’esperienza correttiva permette di vedere le cose diversamente introducendo nella coscienza un elemento nuovo.

 

Il cambiamento nella psicoterapia cognitiva

Secondo le psicoterapie cognitive o cognitivo-comportamentale il cambiamento è conseguente ad una modifica del modo di pensare del paziente, perché ognuno di noi costruisce la propria idea di realtà e di mondo attraverso la costruzione di schemi mentali che sono alla base poi del modo con cui interpretiamo il mondo. La psicoterapia cognitiva nasce come evoluzione delle teorie e terapie comportamentali e il punto di partenza è il lavoro clinico portato avanti negli anni sessanta da Aron T. Beck, cui si deve il termine di psicoterapia cognitiva. Nel corso del tempo quest’ambito si è ampliato e arricchito grazie al contributo teorico o pratico di altri autori, come nel caso di Albert Ellis e della sua terapia razionale-emotiva, o del costruttivismo di George Kelly, dell’operazionismo di Jean Piaget, della terapia multimodale di Arnold Lazarus o del lavoro di Michael Mahoney, per cui oggi si preferisce parlare di psicoterapia cognitivo-comportamentale come di un approccio che utilizza molte tecniche che puntano a modificare i pensieri e le reazioni emotive dei pazienti. Il modello di fondo è che esiste una stretta relazione tra pensieri, emozioni e comportamenti e che i problemi emotivi con cui si manifesta il disagio psicologico siano influenzati da quello che pensiamo e da quello che facciamo. Secondo la psicologia cognitiva tutto è apprendimento, noi costruiamo la nostra realtà interna, elaboriamo la nostra conoscenza a partire dalle esperienze che facciamo e quindi costruiamo la lente con cui guardiamo il mondo e la sua realtà, a partire dall’esperienza infantile in poi. La conoscenza che serve ad orientarci nel mondo viene costruita mettendo insieme tutte le informazioni per dar vita ad una mappa concettuale che si servirà di schemi operativi per affrontare situazioni sia note che simili che ignote.

In questa prospettiva anche il malessere psicologico, è conseguenza dell’apprendimento di schemi comportamentali, emotivi e di pensiero errati, cioè disfunzionali, derivanti dall’elaborazione (interpretazione) dell’esperienza di vita del paziente. Questo significa che la psicopatologia è la conseguenza della costruzione di strutture cognitive (convinzioni) non adeguate, o di processi di pensiero inadeguati che a catena portano a sequenze di comportamento errato e a emozioni dolorose. Più sono profonde le convinzioni (core beliefs) e più si ha la costruzione di strutture interpretative di base con cui non solo la persona si rappresenta sé stesso e gli altri, ma che utilizza nel suo muoversi nel mondo. Si parla di convinzioni profonde, di convinzioni intermedie, di pensieri automatici, per definire strutture di pensiero correlate che danno vita a schemi operativi, cioè sequenze di comportamento. In altre parole gli schemi cognitivi che sostengono le convinzioni come del resto i pensieri automatici, sono una tendenza relativamente stabile di attribuzione di significato agli eventi sulla base della quale operiamo delle scelte, prendiamo delle decisioni, agiamo dei comportamenti.

La psicoterapia cognitivo-comportamentale, è una terapia tendenzialmente di breve durata, focale, che applica un ventaglio di tecniche ben codificate, funzionali a modificare quelli che vengono definiti pensieri distorti, emozioni disfunzionali, comportamenti disadattivi in modo da ridurre o eliminare i sintomi del problema o del disturbo considerato. È una terapia direttiva, adatta al trattamento individuale, di coppia o anche di gruppo, prevalentemente focalizzata sul presente, centrata su un ruolo propositivo del paziente che deve collaborare attivamente sia nel processo di auto osservazione che di acquisizione  di nuove abilità (coping). Il cambiamento si concretizza non solo nell’eliminazione dei sintomi o del problema del paziente, grazie ad un lavoro di ristrutturazione cognitiva o di correzione degli schemi d’azione interpersonali, ma anche attraverso l’apprendimento di nuove capacità, l’acquisizione di nuove strategie di pensiero, o di gestione dell’emotività che permettono una maggiore capacità di relazione con se stessi e di azione nel mondo.

 

Il cambiamento nella psicoterapia umanistica

Secondo le scuole di psicoterapia che a vario titolo si riconoscono nel movimento della psicologia umanistica, il cambiamento è conseguente al superamento di condizionamenti acquisiti durante l’infanzia che hanno limitato l’espressione di sé e quindi la possibilità di realizzare il proprio potenziale. Il cambiamento viene visto come una ritrovata capacità di essere sé stessi, superando quindi l’impasse tra ciò che si vuole essere e ciò che si deve essere, per arrivare ad essere pienamente ciò che si è. Sulla psicologia umanistica ci siamo già espressi, viene considerata più che una scuola di pensiero psicologico in senso stretto, un movimento di cultura psicologica affermatosi negli anni sessanta in cui si sono ritrovati autori, pensatori, psicologi, psicoterapeuti di diversa provenienza ma uniti nella convinzione che nell’essere umano ci sia una spinta evolutiva di tipo positivo orientata verso l’autorealizzazione. Il catalizzatore di questo movimento è stato lo psicologo americano Abraham Maslow che assieme ad altri diede vita alla psicologia umanistica col preciso intento di studiare gli aspetti, le condizioni, le caratteristiche che rendevano l’esistenza umana un’esperienza piena, vitale e soddisfacente. Uno degli aspetti innovativi di quella che è stata definita la “Terza Forza” della psicologia contemporanea, che andava a collocarsi a metà strada fra psicoanalisi da un lato e comportamentismo dall’altro, è stato quello di spostare l’attenzione dalla psicopatologia e quindi dalle definizioni nosografiche, a quella che oggi potremmo chiamare psicologia della salute e del benessere. L’altro aspetto innovativo è stato quello di dare spazio ad una notevole sperimentazione nell’ambito delle pratiche cliniche che ha permesso di andare oltre a setting clinici ben definiti e rigidi per approdare a pratiche in cui l’esperienza e la dimensione emotiva vengono messe al centro. Vediamo così che oltre alla terapia individuale prevalente fino agli anni cinquanta si comincia a proporre quella di gruppo, alle pratiche verbali si affiancano quelle non verbali e corporee, alle sedute settimanali si alternano workshop intensivi di più giorni.

Le scuole psicologiche e psicoterapeutiche che hanno fatto proprio lo spirito della psicologia umanistica sono state: la terapia centrata sul cliente di Carl Rogers, la gestalt-therapy di Fritz Perls, l'analisi transazionale di Eric Berne, la bioenergetica di Alexander Lowen, la psicosintesi di Assagioli, la logoterapia di Viktor Frankl.

Nella prospettiva della psicoterapia umanistica, il malessere, il disagio, il sintomo, sono manifestazioni di una discrepanza tra quella che è la nostra vera natura e il ruolo che ci troviamo a recitare tutti i giorni, tra il nostro vero volto e la maschera che accettiamo di indossare per compiacere gli altri, per essere nel mondo come pensiamo che gli altri ci vogliono. Secondo questa prospettiva diventano importanti i condizionamenti educativi vissuti nell’infanzia, perché lì troviamo il permesso o viceversa il divieto di essere ciò che si è. Il cambiamento, secondo la psicoterapia umanistica, diventa possibile quando il paziente (o il cliente secondo il linguaggio rogersiano) accetta di farsi coinvolgere in una relazione autentica con il terapeuta. All’interno di questa relazione grazie ad una buona alleanza terapeutica, ad una condivisione empatica, ad una accettazione incondizionata di sé e dell’altro, la relazione diventa esperienza, diventa viaggio, o avventura, come la considera Rogers, dove i contenuti, che di volta in volta vengono portati in seduta, diventano occasione per sviluppare condivisione, conoscenza e consapevolezza. In questa prospettiva lo spazio offerto sia in un contesto individuale che di gruppo, diventa uno spazio liberatorio, uno spazio di espressione di ciò che realmente si è, in cui diventa possibile abbandonare le maschere, frutto dei condizionamenti subiti (o appresi) durante l’infanzia e che hanno portato a manipolare se stessi e gli altri, per sperimentare progressivamente le proprie risorse e le proprie capacità. Termini come autenticità, spontaneità, intimità, accettazione, consapevolezza, libertà sono spesso menzionati negli scritti degli autori citati, perché l’idea di fondo che li accomuna è che questi aspetti della natura umana siano parte integrante della soddisfazione umana, siano parte della propria ricerca di realizzazione. Secondo Rogers in ogni essere umano è presente una tendenza fondamentale che lo spinge a realizzare le proprie potenzialità sin dalla nascita, lui la chiama tendenza attualizzante, Berne rifacendosi ai filosofi greci la chiama physis, la spinta che sottostà al processo evolutivo, per Lowen è nella natura stessa dell’energia vitale cercare il piacere e la soddisfazione che diventano sinonimi di pienezza. Il percorso terapeutico, indipendentemente dai motivi che hanno spinto la persona a intraprenderlo, viene visto come un’occasione per sperimentare momenti di condivisione, di intimità, di comprensione, di significato, aspetti questi che sono mancati o sono stati carenti durante l’infanzia. Queste carenze prevalentemente di natura emotivo-affettiva hanno spinto l’individuo a cercare compensazioni per chiudere delle gestalt rimaste aperte, come direbbe Perls, sviluppando modi di essere artificiosi, insoddisfacenti, manipolatori, che lo portano a vivere non solo una vita non autentica, ma scarsamente ricca sul piano della spontaneità e della capacità di entrare in intimità con gli altri.

 

Confronto e Sintesi

Nella presentazione di queste quattro aree in cui si collocano le principali scuole di psicoterapia contemporanee, alla ricerca del legame che unisce il cambiamento prodotto dal lavoro psicoterapeutico ci sembra che al di là delle differenze che si colgono nelle premesse, nei presupposti teorici, nell’impostazione dei setting, nelle modalità cliniche, si intravvedono dei punti in comune che permettono una sintesi in qualche modo condivisibile.

Ci sembrano che gli aspetti di condivisione siano almeno tre.

 1. La relazione terapeutica. In tutti gli approcci è centrale in quanto la relazione paziente e terapeuta  si connota, sia nelle modalità che nei contenuti, come una realtà che esula l’esperienza comune. C’è un maggiore livello di intimità. Nel corso delle sedute vengono comunicati aspetti di sé riservati, personali, intimi, che favoriscono una vicinanza emotiva non comune, garantita dal fatto che quello che viene raccontato rimane confinato all’interno di quello specifico setting, non c’è una relazione che continui oltre a quel momento specifico. Quel momento diventa per molti aspetti unico. Ci sembra che i livelli di intimità presentino intensità diverse tra i vari approcci, e questo in relazione alle modalità di conduzione delle sedute terapeutiche e alla disponibilità a mettersi in gioco del terapeuta. Rimane il fatto che per tutti gli approcci la relazione diventa lo strumento  principale in quanto veicolo di costruzione della fiducia. Per tutti gli approcci è importante che il paziente si fidi del terapeuta perché è in questa condizione che si concretizza la possibilità di lasciarsi guidare. Qualsiasi intervento tecnico si vada a proporre, può funzionare ed essere efficace solo se si colloca dentro una cornice di credibilità personale, di competenza riconosciuta che permette al paziente di affidarsi. Non c’è interpretazione, o ristrutturazione cognitiva, o prescrizione comportamentale che funzioni in se stessa, ma acquista peso e quindi valore solo dentro una cornice relazionale connotata da fiducia e credibilità. La questione dell’alleanza terapeutica è un aspetto trasversale a tutti gli approcci, in alcuni maggiormente enfatizzata in altri forse meno, ma in tutti riconosciuta come un elemento importante per definire la qualità della relazione. Se non c’è una forte alleanza non ci può essere terapia e questo va al di là delle resistenze poste in atto dal paziente che fanno parte del lavoro e in quanto tali considerate e utilizzate dal terapeuta. Non ci può essere terapia perché il paziente non si lascerebbe guidare e questo porrebbe il terapeuta in una situazione di debolezza, mentre è invece necessario che la sua posizione sia agli occhi del paziente di riconosciuta credibilità in modo da poter svolgere efficacemente un ruolo stimolante, persuasivo, coinvolgente. Questa questione non è secondaria e gioca una sua importanza nella scelta del terapeuta a cui affidare le proprie speranze con i relativi investimenti economici, e per molti versi va al di là dell’approccio teorico di riferimento, perché in realtà si svolge una psicoterapia con quello specifico terapeuta più che con quello specifico approccio. Ci sembra anzi che col passare del tempo e grazie alla possibilità che abbiamo avuto di conoscere e confrontarci con terapeuti di orientamenti diversi ci sia un progressivo avvicinarsi nel modo di fare terapia. Ci sembra che certe “rigidità scolastiche” comuni agli anni della formazione che segnano più marcatamente le differenze tra un approccio teorico-pratico e l’altro, tra una scuola di formazione e l’altra, tendano a sfumarsi nel corso della pratica e dell’esperienza clinica che ogni terapeuta va poi a ridefinire calibrandola forse più su aspetti propri personali che non su scelte teoriche di riferimento. Oggi vediamo che c’è una comune condivisione nella definizione dei setting, nell’importanza di una modalità di ascolto empatico, nella necessità di favorire una buona alleanza terapeutica, nella definizione degli obiettivi della terapia e di conseguenza di quello che viene chiamato contratto terapeutico e anche per quello che riguarda le tecniche usate ci sembra che si stia andando verso una diffusa contaminazione per cui si tende ad arricchire la propria cassetta degli attrezzi utilizzando tecniche di diversa derivazione ma ritenute efficaci in certi momenti della terapia.

 2. La ricerca di nuovi significati. Altro aspetto comune ci sembra sia il fatto che tutti gli approcci considerano importante, anzi essenziale ai fini del cambiamento, utilizzare strategie e tecniche che vadano a modificare la visione del paziente. L’idea generale comune, pur nelle specifiche differenze, a volte più di linguaggio che di sostanza, è che la persona che viene in terapia ha una sua visione di chi è e del perché sta male, ma è talmente coinvolta e radicata nella sua chiave di lettura che non riesce ad uscirne. Scopo della terapia è quello di ampliare, modificare, spostare, la visione del paziente in modo da permettergli di vedere altre cose, di conoscere aspetti di sé che diventano diversi alla luce di nuovi significati. In questa direzione ci sembra vada tutto il lavoro interpretativo proposto dalla psicoanalisi, come anche del ruolo dell’insight che diventa espressione di quella che altri approcci chiamano esperienza emotiva correttiva, un momento che si rivela intenso sul piano emotivo, e che si accompagna ad una improvvisa associazione tra differenti nessi, ad una improvvisa attribuzione di nuovi significati che diventano in sé rivelatori. Accade qualcosa di importante: si vedono le cose da un altro punto di vista con la sensazione spesso fisica di qualcosa che improvvisamente si è sciolto. Anche dal punto di vista di una prospettiva apparentemente così diversa da quella psicoanalitica o umanistica in cui più facilmente si può riconoscere il meccanismo descritto, come nel caso della prospettiva  sistemica o strategica, vediamo che quello che si cerca di realizzare è molto simile. Si cerca, utilizzando strategie e tecniche codificate da tale approccio, di rompere equilibri consolidati e rigidi all’interno di un certo sistema familiare o all’interno del rigido sistema di riferimento del paziente, come nel caso della terapia individuale, per permettere esperienze che introducono elementi di novità o di dissonanza che vanno a modificare il modo di comunicare, nel caso della terapia familiare o di percepire, nel caso della terapia strategica, rivelando nuove possibilità di relazione da un lato e di azione dall’altro. E’ la scoperta di queste nuove possibilità che amplifica e quindi modifica la percezione e il modo di vedere. Questo è il cambiamento. Anche in ambito cognitivo-comportamentale quando si parla di lavorare ad esempio sulle convinzioni o sui pensieri automatici, cercando attraverso l’osservazione o l’auto-osservazione di individuare le modalità disfunzionali o erronee, proponendo poi modalità più funzionali di pensare o tecniche più funzionali di gestione degli stati emotivi, si cerca in fondo di coinvolgere il paziente in un lavoro di riconoscimento di quanto c’è di disfunzionale nel “vecchio modo di essere” (pensieri, comportamenti ed emozioni) e di quanto si può apprendere di diverso per permettere un “nuovo modo di essere”, comprese la vasta gamma di tecniche di empowerment per favorire un più appropriato modo di gestire la realtà. Ugualmente in ambito umanistico quando si parla di ampliare la sfera della consapevolezza in fondo si cerca di aiutare la persona a riconoscere attraverso la narrazione di sé e della propria storia, le situazioni che hanno portato ad un certo modo di essere, come è il caso dei condizionamenti infantili, dei bisogni insoddisfatti, delle ingiunzioni ricevute, delle gestalt lasciate aperte, in modo che la persona possa, stimolata da un ascolto empatico e attivo, riappropriarsi della propria storia dando nuovi significati agli eventi che l’hanno caratterizzata in modo da liberarsi dai vincoli limitanti e permettersi di sperimentare alternative nel modo di essere più soddisfacenti e gratificanti.

 3. Il ruolo del terapeuta. La psicoterapia diventa quindi il luogo in cui si sperimentano esperienze  e si scoprono nuovi significati che vanno a modificare il proprio modo di vedere. Importante per tutti gli approcci considerati è il ruolo del terapeuta, come strumento del processo che si va a realizzare. Sia che il ruolo giocato dal terapeuta sia più attivo e direttivo piuttosto che accogliente e non direttivo, rimane il fatto che nella relazione terapeutica viene riproposto (e vissuto) un rapporto gerarchico, che riporta inevitabilmente ai vissuti infantili in cui i genitori reali erano necessariamente in una posizione di superiorità rispetto ai figli. Questa posizione di superiorità li pone in un ruolo guida nel processo esperienziale di costruzione della conoscenza (visione di sé e del mondo) e della conquista dell’autonomia (capacità di muoversi nel mondo). Alcuni approcci sono più espliciti di altri nel riconoscere il ruolo genitoriale del terapeuta, e al di là del riconoscimento esplicito noi pensiamo che questo sia vero in ogni caso, anche per quegli approcci in cui si investe meno nel favorire un attaccamento relazionale, in quanto comunque si realizza un rapporto di alleanza-dipendenza più o meno intensa. Come nella relazione genitore-figlio è necessario passare da uno stadio di dipendenza (totale nel caso della prima infanzia) per sviluppare nel tempo una progressiva capacità di autonomia, così nella relazione terapeutica è necessario favorire un certo livello di dipendenza per riconquistare nel corso del tempo terapeutico una nuova capacità di autonomia. In ambito psicoanalitico questa dimensione (transfert e controtransfert) è stata esplorata più che in altri approcci, ma rimane il fatto che nell’ambito della relazione terapeutica si va a vivere (o a rivivere) una relazione con un altro genitore diverso da quello che è stato il genitore reale, possibilmente più adeguato e disponibile.

 

Potremmo dire quindi che la psicoterapia propone un rapporto di intimità e quindi un rapporto inevitabilmente connotato affettivamente con una persona diversa da quello che è stato il genitore reale, di solito più accettante, più comprensiva, più empatica, il che permette un abbandonarsi, un lasciarsi andare, un affidarsi, che diventa la premessa per un viaggio di crescita. Lo scopo di questa avventura non è tanto la risoluzione dei sintomi, la guarigione di una malattia, il superamento di un disturbo, anche se questo ovviamente rimane un elemento importante che guida il lavoro che si andrà a fare, quanto la modifica, secondo la disponibilità del paziente, della propria visione di sé e del proprio rapporto con gli altri e il mondo, per come questa visione si è andata sviluppando durante l’infanzia. Sarà proprio questa modifica la chiave del cambiamento, perché secondo il paradigma psicologico, la sofferenza o il disagio che spingono solitamente una persona a intraprendere un percorso di psicoterapia, sono sì legati agli avvenimenti che una persona incontra e vive nel corso della vita, ma soprattutto a come la persona affronta e gestisce tali avvenimenti. Quella persona affronterà quegli specifici eventi sulla base di ciò che ha imparato a fare nel corso della sua crescita, sulla base degli apprendimenti che l’hanno portata a strutturarsi ed essere in un certo modo. Modificare la visione significa interferire con questi apprendimenti inserendone di nuovi o dando nuovi significati a quelli vecchi, e questo cambia il modo di vedere e pertanto il modo di essere. La guarigione, o la scomparsa dei sintomi, sono conseguenza di questo processo, in quanto i sintomi e la malattia si pongono come segnali che ci dicono che quello che abbiamo appreso e quindi quello che siamo, non è più adeguato o non più sufficiente a gestire gli elementi che caratterizzano la fase che ora stiamo vivendo e ci invitano da un lato a prenderne atto e dall’altro a cercare qualcosa di nuovo.